INSTRUCCIONES PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA (Registro médico)
En el Estado de Texas, se requiere la autorización por escrito firmada por el paciente o el representante legal del paciente para la divulgación de la información sobre la atención médica. La autorización es válida sólo si:
- Se extiende por escrito;
- Tiene la fecha y la firma del paciente o su representante legal;
- Identifica la información que se divulgará;
- Identifica a la persona o entidad a la cual se le divulgará la información.
El formulario de "Autorización y solicitud de JPS" incluido cumple con todos estos requisitos si se completa debidamente.
El formulario de Autorización y solicitud debidamente completo puede enviarse por correo a:
JPS Health Network
Attn: Health Information Management
1500 S. Main
Fort Worth, TX 76104
O por fax al: 817-921-9671
En este momento, no se acepta la transferencia electrónica de este formulario.
NOTA: Se aplica un cargo significativo a las copias de la información sobre la atención médica, salvo que esa información sea suministrada directamente a otro proveedor de atención médica (consultorio médico, hospital, etc.).
Cargos actuales
| Investigación/entrega básica, incluidas las 10 primeras páginas |
$38.31 |
| De 11 a 60 páginas |
$1.28 por página |
| De 61 a 400 páginas |
$0.64 por página |
| Cada página restante |
$0.33 por página |
Si se cuenta con la información en formato de microfilme.
| Investigación/entrega básica, incluidas las 10 primeras páginas |
$57.48 |
| Cada página restante |
$1.28 |